プレカウンセリング 1 本日はご来店いただき、誠にありがとうございます。 お客様の状態、施術内容を把握するための大切な情報です。 お手数ではございますが全ての項目にご記入下さいますようお願い申し上げます。 Q お名前 様 Q フリガナ 様 Q 電話番号 - - Q 当店をお知りになったきっかけをお選び下さい。（複数可） ホットペッパービューティー SNS(Facebook・Instagram) Google検索or広告 YouTube ご紹介 その他 ご紹介の場合、紹介者の方のお名前 様 Q 最近の睡眠の状態を教えてください。（複数可） 平均睡眠時間 時間 寝るまでに時間がかかる 何度も目が覚めてしまう 寝ても疲れがとれない 目覚めが悪い 夢ばかりみてしまう その他 Q お悩みについて教えてください。（複数可） 頭痛 肩こり 首こり 眼精疲労 ストレス 不眠 むくみ 冷え リフトアップ 施術前に詳しく伝えたい 悩みはない Q 普段ヘッドセラピーを含むリラクゼーションへ通う頻度はどの程度でしょうか？ 週に1回 月２～３回 月に１回くらい ３か月に１回くらい 年に数回、またはそれ以下 Q 触ってほしくない部分・こちらが注意するべき点はございますか？（複数可） 首 肩 デコルテ 肩甲骨 顔周り 施術前に詳しく伝えたい 特にない、大丈夫です。 ▼ 注意事項のご確認 当店はリラクゼーション効果を与えることで心身ともにリラックスして頂き お客様の健康促進を図ることを目的としています。 よって、あくまで治療が目的ではなくリラクゼーション効果を与えることが目的であり 人体に害を及ぼす行為は一切行っておりません。 施術をお受けいただく前に、私どもの目的をご理解のうえ お手数ではございますが、下記の事項をご確認頂きご署名をお願いいたします。 下記の事項において申告のない場合、又はご本人が同意の上施術を行い、 万が一トラブルが発生しても自己責任として 当店は一切の責任を取らない事とさせて頂きます。 日々サービス向上に励み、社会貢献に務めておりますのでよろしくお願いいたします。 心臓病・不整脈・感染症など医師に施術行為を止められている方は施術をお断りさせて頂いております。また、整形外科・外科等で治療中の方は施術をお断りさせていただく場合がございますのであらかじご了承いただき、事前にスタッフへご相談下さい。 施術中の傷みや体調不良はすぐに申し出ください。終了・退店後において、因果関係が不明瞭な体調不良、施術後禁忌事項に反した場合、当店は一切の責任を負いません。 【デンキバリブラシが使用できない方】 ペースメーカー等の体内植込型医療用電子機器、人工心肺等の生命維持用電子機器、心電計等の装置型の医療用電子機器との併用は誤作動を招く 恐れがありますので使用しないでください。 また、次のような方は使用しないでください。事故やトラブルの恐れがあります。 ・急性疾患の方・心臓疾患の方・有熱疾患の方・血圧異の方・感染症疾患の方・結核性疾患の方・悪性腫瘍の方・妊娠中の方・生理中の方・アトピー性皮膚炎の方・アレルギー体質の方・医者が禁止した場合・特に肌や頭皮が敏感な方・血友病疾患の方・ステロイド系ホルモン剤の長期使用や肝機能障害で毛細血管拡張を起こしている方・飲酒や薬を服用中の方、疲労の激しい方・化学繊維でかぶれた経験のある方・過度の日焼け直後で赤くヒリヒリ炎症を起こしている方・適応部位に炎症、傷、異常のある方・眼/眼球周りの皮膚に炎症/傷/異常のある方・健康が特にすぐれない方 以上、確認し同意したので、ここに署名します。 入力完了 クリア ※個人情報の取り扱いについてお預かりした名前を含む情報は 別段の定めのある場合を除きお客様のご承諾なく第三者への開示、提供はいたしません。